WBC、CRP、PCT都是判斷感染的檢驗指標(biāo)，在感染發(fā)生時可以出現(xiàn)不同程度的升高，但是，在實際臨床工作中常常會遇到三者不一致的情況，那么我們應(yīng)該怎樣分析這些不一致的結(jié)果呢？
我們首先來了解一下這幾個指標(biāo)：
一、血常規(guī)WBC及中性粒細(xì)胞比例等可應(yīng)用于區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌性感染，但要注意：敏感度及特異度較差，結(jié)果受多種因素的影響。例如：當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染時，可出現(xiàn)WBC總數(shù)降低；同時，非感染疾病導(dǎo)致細(xì)胞因子和粒細(xì)胞集落刺激因子升高，都可以引起WBC升高，故其準(zhǔn)確度較低。
二、CRP是肝臟產(chǎn)生的一種非特異性急性時相蛋白，當(dāng)細(xì)菌感染6-12h開始升高，24-48h到達(dá)最高峰，敏感度優(yōu)于WBC。但是，CRP對診斷細(xì)菌感染的特異度不高，在某些病毒性感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥、外科手術(shù)術(shù)后、自身免疫性疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等、心血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等，CRP也可明顯升高，因此容易造成誤診。應(yīng)用病原學(xué)和血清學(xué)檢測可提供確診的依據(jù)，但其結(jié)果滯后，需等待病原學(xué)培養(yǎng)、分離和鑒定結(jié)果，不能做到早期診斷。
三、PCT是降鈣素的前體，正常生理狀態(tài)下由甲狀腺Ｃ細(xì)胞產(chǎn)生、分泌，但不釋放入血，因此健康人群中水平很低，一般小于0.1ng/ml。在受到炎性反應(yīng)刺激后，主要由肝臟巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、肺臟和腸道組織淋巴細(xì)胞以及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，選擇性地對系統(tǒng)性細(xì)菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)，在細(xì)菌感染后4h即可測出，6h內(nèi)急劇上升，并在6-24h內(nèi)維持此水平，水平高低與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。PCT的臨床價值主要有：
1．可用于指導(dǎo)細(xì)菌感染的鑒別診斷。
一般認(rèn)為，細(xì)菌性感染患者的PCT高于真菌感染、病毒感染和不典型病原體。革蘭陰性菌感染可導(dǎo)致患者的血清PCT濃度水平出現(xiàn)較大幅度的上升，其上升幅度高于革蘭陽性菌感染，但金黃色葡萄球菌感染時PCT濃度水平有別于其他的革蘭陽性菌而顯著增高。 血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05 ng/ml，最高可達(dá)0.1 ng/ml，但一般不超過0.3 ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5 ng/ml，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動在5～500 ng/ml之間。極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過1000 ng/ml。
2． PCT還可用于指導(dǎo)抗感染治療。與傳統(tǒng)抗感染治療相比，動態(tài)監(jiān)測PCT，指導(dǎo)抗感染治療，能夠減少抗菌藥物使用時間。當(dāng)PCT<0.1 ng/ml時，提示無細(xì)菌感染，此時避免應(yīng)用抗菌藥物；當(dāng)PCT水平介于0.1～0.25 ng/ml之間時，表示很可能無細(xì)菌感染，此時不建議應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)臨床情況綜合判斷；當(dāng)PCT≥0.25ng/ml時，很可能有細(xì)菌感染，建議應(yīng)用抗菌藥物；當(dāng)PCT≥0.5 ng/ml時，表示肯定有細(xì)菌感染，強烈建議應(yīng)用抗菌藥物；有報道稱應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗感染治療，抗菌藥物用量明顯減少，評價每個患者抗菌藥物花費減少47％。
3．影響PCT水平的非感染性疾病
3.1 外科手術(shù)和創(chuàng)傷：外科手術(shù)和創(chuàng)傷后PCT可升高，一般在術(shù)后第1、2天達(dá)峰值，峰值可達(dá)2 ng/ml。高水平PCT持續(xù)時間較短。小型于術(shù)和輕微創(chuàng)傷的PCT質(zhì)量濃度一般低于0.5 ng/ml。術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致，連續(xù)檢測PCT的變化趨勢更能與膿毒癥進(jìn)行鑒別。術(shù)后PCT> 5g/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測因素。
3.2 器官移植：器官移植后的急性排異反應(yīng)與感染的臨床表現(xiàn)類似，研究發(fā)現(xiàn)急性排異反應(yīng)時CRP和白細(xì)胞計數(shù)增高，而PCT水平正常，使用免疫抑制劑不會明顯抑制PCT的產(chǎn)生。
3.3 腎功能不全：腎臟對PCT的清除不是影響PCT血漿質(zhì)量濃度的決定因素，但是嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<25 ml/min)的患者，建議使用0.5～1.5ng/ml作為膿毒癥的診斷界值。PCT增高的腎功能不全患者應(yīng)首先考慮合并膿毒癥。
3.4 腫瘤：腫瘤性疾病一般不會誘導(dǎo)PCT生成，腫瘤性疾病PCT平均水平<0.5 ng/ml。但是甲狀腺髓樣細(xì)胞癌或甲狀腺濾泡癌除外，在此種情況下PCT可作為腫瘤標(biāo)記物之一。腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者PCT水平輕度增高。肝轉(zhuǎn)移的PCT水平在0.5 ng/ml左右，而全身轉(zhuǎn)移時PCT可高達(dá)1 ng/ml。
3.5 血液系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)疾病或腫瘤一般不會引起PCT增高。但是有些例外的情況，比如急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性髓樣細(xì)胞樣白血病、B細(xì)胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在進(jìn)行化療的兒童患者。在這些情況下，建議使用更高的界值(0.5～1 ng/ml)診斷膿毒癥。
3.6 自身免疫性疾?。鹤陨砻庖咝约膊∫话悴粫?dǎo)致PCT增高，但也有例外的情況，例如抗中性粒細(xì)胞抗體陽性血管炎、肺出血一腎炎綜合征、川崎病、少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎。這些疾病PCT質(zhì)量濃度可超過0.5 ng/ml，有時達(dá)到3 ng/ml。目前的資料顯示，95％的自身免疫病PCT<0.5 ng/ml，中位數(shù)是0.2ng/ml。有小樣本的研究推薦使用PCT>1 ng/ml作為自身免疫性疾病合并感染的診斷界值，目前尚未見大樣本的研究結(jié)果。
3.7 胰腺炎：急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病。胰腺炎患者PCT質(zhì)量濃度的分布范圍很寬，與是否合并細(xì)菌感染沒有必然的聯(lián)系。高水平PCT是病情嚴(yán)重、出現(xiàn)器官功能障礙和預(yù)后不良的指征。如果胰腺炎患者的PCT>1ng/ml，則感染性壞死的可能性增加且預(yù)后不良。因此對胰腺炎患者不能僅憑PCT的水平做出治療決策，需要結(jié)合其他的評價手段。
因為WBC、CRP、PCT三者來源、生物學(xué)特性、窗口期等的不同，臨床上三者結(jié)果不一致是可能出現(xiàn)的。筆者認(rèn)為在感染性疾病判斷時應(yīng)該具體問題具體分析，例如：如果臨床高度懷疑感染時，應(yīng)該同時檢測聯(lián)合應(yīng)用WBC、CRP、PCT指標(biāo)，這樣可以提高診斷的敏感度,縮短感染診斷的窗口期；需要進(jìn)一步明確細(xì)菌感染的類型、感染程度、指導(dǎo)早期用藥時，我們應(yīng)該關(guān)注PCT，提高診斷治療的特異性；如果不一致是因為窗口期不同所致，我們就應(yīng)該持續(xù)監(jiān)測，繼續(xù)觀察結(jié)果；對于復(fù)雜性疾病，我們應(yīng)該結(jié)合病史參照PCT、CRP、WBC結(jié)果乃至血常規(guī)、自身免疫指標(biāo)、肝腎指標(biāo)、腫瘤指標(biāo)等，進(jìn)行多學(xué)科的會診，進(jìn)行綜合分析……
綜上所述，細(xì)菌感染后血WBC、CRP、PCT水平均會增高，但是臨床上WBC、CRP、PCT三者結(jié)果不一致是可能出現(xiàn)的，在對急診發(fā)熱進(jìn)行鑒別診斷時，聯(lián)合應(yīng)用WBC、CRP、PCT，能提高細(xì)菌感染早期診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，從而更合理有效地指導(dǎo)臨床治療，縮短抗菌藥物應(yīng)用時間，減少醫(yī)療費用。
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